Pubblicato sabato 30 novembre 2019
La supplementazione di vitamina D nel paziente nefropatico è importante perché nei pazienti con malattia renale cronica a diversi stadi, a partire dallo stadio 3 fino ad arrivare allo stadio 4, i livelli di 25-idrossi-vitamina D (25OHD) sono bassi e si riducono ulteriormente con il progredire della malattia.
La 25OHD è la forma dell’ormone più presente in circolo ed è il precursore inattivo della forma attiva, la 1,25-diidrossivitamina D. Viene comunemente misurata per monitorare lo stato vitaminico D nel paziente per via della sua lunga emivita e dell’elevata concentrazione ematica.
«Dal punto di vista dell’associazione tra livelli bassi di vitamina D e outcome, è stato riscontrato che i pazienti con ridotta 25OHDsierica hanno un maggior rischio di fratture, di patologia cardiovascolare e anche di progressione della malattia renale cronica» ha sottolineato Mario Cozzolino, Professore di Nefrologia, Università degli Studi di Milano, Direttore UOC Nefrologia e Dialisi, ASST Santi Paolo e Carlo, intervistato al congresso della Società Italiana di Nefrologia (SIN) 2019 che si è tenuto a Rimini lo scorso ottobre. «Quindi l’impatto sulla patologia scheletrica in corso di malattia renale cronica, denominata CKD-MBD (Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder), e sulla progressione del danno renale è sicuramente importante».
Quale vitamina D utilizzare nei diversi stadi della malattia renale
A seconda dello stadio di malattia renale cronica si possono considerare diverse forme di vitamina D, distinguendo in primo luogo tra vitamine D nutrizionali, o native, e vitamina D attiva.
«Nello stadio 3 di malattia renale cronica con livelli ridotti di 25OHD si utilizza la forma nativa, il colecalciferolo, che corregge l’iperparatiroidismo secondario al deficit di vitamina D e parzialmente la forma secondaria all’insufficienza renale cronica. Negli stadi più avanzati si può associare una forma attiva della vitamina come il calcitriolo o il paracalcitolo che, insieme al colecalciferolo, sono in grado di controllare l’iperparatiroidismo secondario» ha spiegato Cozzolino. «In ogni caso è molto importante stabilire e ripristinare i depositi di vitamina D nell’organismo, non solo per trattare il paziente e riportare livelli sierici al di sopra dei 30 ng/ml, la concentrazione consigliata dall’Oms, ma anche perché si riduce il rischio di fratture come avviene nella popolazione con funzione renale normale».
Fragilità ossea nel paziente nefropatico
In generale i pazienti nefropatici che appartengono alle classi di insufficienza renale fino alla seconda/terza hanno un problema scheletrico che impatta, in termini di gravità e frequenza della fragilità ossea, in modo assimilabile a quello della popolazione generale con funzione renale normale.
«La situazione è molto diversa e decisamente peggiore nei pazienti che hanno una funzione renale alterata in modo più significativo, quindi negli stadi 4 e 5 della malattia, oltre ai soggetti trapiantati nei quali la problematica ossea è sempre presente e una parte cospicua di essi diviene a rischio significativo di sviluppare fragilità ossa e quindi fratture» ha affermato Sandro Giannini, Professore associato di Medicina Interna, Clinica Medica 1, Dipartimento di Medicina, Università di Padova, Centro regionale per l’Osteoporosi.
Nei pazienti fino agli stadi 2 e 3 le cause della fragilità ossea sono le stesse della popolazione generale con funzione renale normale. «Nelle forme più avanzate non c’è dubbio che lo sviluppo della cosiddetta osteodistrofia renale, nelle sue molteplici e complesse varianti, è invece la causa sicuramente più significativa della fragilità ossea e questo un po’ complica la gestione clinica, trattandosi di una condizione patologica veramente molto complessa» ha aggiunto.
Ruolo della vitamina D nella patogenesi dei problemi ossei nel nefropatico
Il metabolita più attivo della vitamina D, il calcitriolo, è prodotto in maniera certamente più rilevante dal rene, quindi all’avanzare della malattia renale la sua produzione si riduce. Esiste un problema, noto da molti anni, di alterazione del sistema endocrino del metabolismo della vitamina D e oggi sappiamo che la carenza di metaboliti precursori del calcitriolo può avere un impatto significativo sulla malattia ossea, quindi valutare i livelli sierici di 25 OH colecalciferolo diviene molto importante dal punto di vista diagnostico e terapeutico, ha fatto presente Giannini.
Quale farmaco per l’osteoporosi usare anche nel nefropatico
Nel paziente nefropatico fino allo stadio 3 di insufficienza renale possono essere utilizzati con efficacia e sicurezza i farmaci usati per la profilassi delle fratture osteoporotiche nella popolazione generale con funzione renale normale, ha spiegato Giannini. Oltre questa soglia, buona parte dei farmaci deve essere impiegata con maggiore cautela, mentre nello stadio 5-5d alcuni di questi farmaci non devono essere assolutamente usati. Denosumab, un anticorpo monoclonale dotato di attività anti-osteoclastica, non ha nessuna relazione con l’emuntorio renale e quindi può essere impiegato in questi pazienti, ma anche in questo caso è importante effettuare una diagnosi di malattia fragilizzante prima di iniziare una terapia.
